L' enfant qui marche sur la pointe des pieds

La plupart des enfants s'élèveront et marcheront un peu sur la pointe des pieds au début de l'apprentissage de la marche.

Entre autres, les premières expériences de mise en charge autonome sur les jambes se réalisent souvent de cette façon.

À cette étape du développement, la marche sur la pointe des pieds démarque l’immaturité encore importante du contrôle postural et de la conscience du corps dans l’espace; la contraction soutenue des muscles des mollets aide l’enfant à compenser cette immaturité.

« Un enfant sur 20 marcherait sur les orteils entre 1 et 2 ans avant de revenir à une marche plus régulière (Engström & Tedroff, 2012). »

Cette démarche sera cependant graduellement en alternance avec un patron de marche qui débute par une attaque du talon et un dépôt sur la plante du pied et le talon jusqu'à 100% du temps vers 18 mois.

Chez un nombre d’enfants, la marche sur la pointe des pieds persévère bien après l’acquisition de la marche. Pour certains, elle devient si omniprésente qu’elle représente l’unique forme de mise en charge lors des déplacements.

Bien que dans certains de ces cas, il peut ne s’agir que d’une mauvaise habitude inconsciente ou d’un comportement passager sans origine précise, dans d’autres cas, cela peut représenter un problème plus complexe nécessitant une intervention.

Les impacts

Les conséquences à long terme peuvent inclure des déformités musculosquelettiques (faiblesse des muscles-réduction de la mobilité du tendon d'Achilles-mauvais alignement des os) et affecter les habitudes de vie, par exemple des difficultés à participer à certains sports et une vulnérabilité face à l'intimidation. 

Les causes

Différentes hypothèses ont été proposées pour expliquer l’origine de la démarche sur la pointe des pieds. Plusieurs causes peuvent coexister chez certains enfants.

Différents scénarios possibles

• Maxime est né avec un tendon d’Achille trop court qui ne lui permet pas de bien dérouler le pied pour déposer le talon au sol. Pour Maxime, la marche sur la pointe des pieds est inévitable et une intervention en orthopédie sera probablement nécessaire pour corriger le problème.
  
  
• Josée est une enfant prématurée qui se développe plus lentement que la moyenne depuis sa naissance. Maintenant âgée de 4 ans, son contrôle postural est encore immature. On observe notamment une inégalité entre la coordination des muscles extenseurs et fléchisseurs de son tronc. Un programme d’exercices visant la maturité du contrôle musculaire de son tronc pourra aider Josée à ne plus avoir besoin de compenser cette immaturité en allant sur la pointe des pieds.
  
  
• Laurent a un pauvre ressenti de son corps dans l’espace. Nous ressentons la position de notre corps par des sensations proprioceptives qui proviennent de nos muscles, articulations et de nos tendons. Le système de Laurent ne traite pas bien la proprioception, à moins que le message envoyé par ses muscles soit suffisamment intense. En marchant sur la pointe des pieds, l’apport proprioceptif devient plus important au niveau du mollet et permet ainsi à Laurent de ressentir davantage ses jambes et par dépit d’être plus « groundé » dans l’espace. Pour améliorer sa démarche, Laurent bénéficiera d’interventions visant le développement de sa conscience corporelle.
  
  
• Alexia est hypotonique et hyperlaxe. Cela veut dire que ses muscles manquent de tonus et ses ligaments manquent de rigidité. Comme pour Laurent, cette condition limite la quantité de messages proprioceptifs qui peuvent être envoyés à son cerveau pour le maintien de son équilibre. Ainsi, le système d’Alexia tente de compenser ce problème en augmentant la quantité de messages en allant sur la pointe des pieds.  Les ligaments hyperlaxes peuvent aussi limiter la stabilité de la cheville. La position sur la pointe des pieds fixe la cheville dans une position plus stable. Des activités qui soutiendront le traitement sensoriel, particulièrement du système vestibulaire responsable du tonus des muscles, seront utiles à l’amélioration de la qualité des déplacements d’Alexia.
  
  
• Marie-Jeanne vit de la difficulté avec la modulation de son éveil. C’est un peu comme si son système n’arrivait pas naturellement à être suffisamment alerte pour fonctionner. Il compense en cherchant des stimulus (impacts et mouvements) pour en quelque sorte réveiller son corps. Les enfants dans la situation de Marie-Jeanne auront habituellement plusieurs comportements de recherche proprioceptive au-delà de la pointe des pieds, par exemple se lancer par terre, se coller sur les choses, grincer des dents, etc. Marie-Jeanne pourrait voir ses comportements de marche sur la pointe des pieds diminuer avec un programme d’activités sensorielles qu’elle pourrait faire à certains moments de la journée et qui lui apporteraient la stimulation dont son corps a besoin pour se trouver une modulation optimale.
  
  
• Raphael a un système de traitement sensoriel encore immature. Entre autres, il demeure difficile pour son système de traiter plusieurs stimulus en même temps (gestion multisensorielle inefficace).  Pour Raphael, ceci limite sa capacité de sentir son corps en même temps que ses émotions. C’est comme si le traitement des émotions se faisait aux dépens de celui des repères du corps. Sur la pointe des pieds, le tonus accru au niveau des jambes améliore la perception de son corps. Ceci est fréquent dans les cas d’autisme. Des interventions visant la maturité du traitement sensoriel ainsi que le décodage, la compréhension et la gestion des émotions seront utiles à Raphael.
  
  
• Anthony n’aime pas le contact du sol sur la plante de ses pieds. Cette stimulation lui cause de l’inconfort et en marchant sur la pointe des pieds, il arrive à contourner ce problème. Anthony présente une hypersensibilité tactile. Anthony présente aussi de l’hypersensibilité tactile au niveau de ses mains et de son visage, comme beaucoup d’enfants avec ce problème. Pour aider Anthony, il serait utile de proposer diverses activités de désensibilisation combinées avec des interventions visant à garder le système d’Anthony calme afin de diminuer les réactions de défense exagérées à des stimulus inoffensifs.
  
  
• Imaginez un instant votre démarche lorsque vous êtes dans la noirceur. La difficulté à percevoir votre corps dans l’environnement entraine automatiquement une insécurité posturale et des déplacements plus rigides. Pour Cara, qui vit de la difficulté à intégrer l’information provenant de ses yeux et de son sens de l’équilibre, la perception inefficace de l’environnement limite son aisance dans ses déplacements. Le déplacement sur la pointe des pieds lui donne plus de « grounding ». L’intervention pour Cara devra adresser la source du problème et enseigner à son système à bien intégrer ses mouvements avec ce qu’elle perçoit par ses yeux. En plus de l’ergothérapeute, un optométriste développemental pourra contribuer une expertise indispensable
  
  
• Caroline est une fillette anxieuse. Ainsi, elle garde son système en état de stress quasi constant. Le réflexe de garde du tendon est un réflexe normal qui sert à stabiliser la personne en état de stress au niveau du pied, notamment par une contraction des mollets et des pieds. Ceci augmente la vigilance d’une personne à percevoir des menaces potentielles dans l’environnement tout en préparant sa réaction de combat ou de fuite au niveau de ses membres inférieurs. Pour Caroline, l’hyperréactivité du réflexe de garde du tendon entraine une démarche sur la pointe des pieds (tout comme si elle gardait ses jambes/pieds en constant état d’alerte). Caroline devrait travailler conjointement à diminuer l’anxiété physique dans son corps, à décoder et interpréter son environnement pour différencier les réelles sources de danger des pensées plus anxiogènes (peur d’avoir peur), à reconnaitre son anxiété et à s’équiper d’une valise de solutions pour la gérer.
  
  
• Julien et Marco sont respectivement atteints d’une paralysie cérébrale et d’une dystrophie musculaire. Ils ont des atteintes neurologiques que l’on nomme « spasticité ». La spasticité est un peu comme le contraire de l’hypotonie; soit le tonus est généralement trop élevé dans les muscles, soit il y a présence de contractions musculaires involontaires. La spasticité présente au niveau du mollet/pied sera source de déplacement sur la pointe des pieds. Pour Marco et Julien, l’intervention portera surtout sur la prévention de rétrécissements musculaires et sur l’optimisation/le maintien des capacités de déplacement.  

• Sam a une immaturité neurologique, certains de ses réflexes primitifs (dont le réflexe tonique symétrique du cou (RTSC) et le réflexe tonique du labyrinthe (RTL) sont encore actifs et interfèrent avec un patron de marche plus dissociés. Les réflexes primitifs sont des réactions musculaires stéréotypées (toujours pareilles) préprogrammées qui aident l'enfant dans son développement moteur. Plus l'enfant développe son contrôle moteur volontaire, moins il a besoin de ses réflexes et ceux-ci s'intègrent (perdre de leur contrôle en faveur d'une motricité volontaire plus variée, ajustée et intentionnelle).

Il arrive cependant souvent que la démarche sur la pointe des pieds ne puissent être liée à une cause. On dit alors qu'elle est idiopathique. C'est en fait ce qui est le plus courant. Par contre, il s'agit dans environ 40% des cas d'une manifestations d'un trouble neurodéveloppemental qui n'a pas encore été identifié.

Quoi faire ?

1. Ne pas banaliser le comportement, surtout si d'autres indices de retards moteur, cognitifs ou affectifs sont présents.
2. Considérer le comportement comme un problème développemental global et non un problème de pied.
3. En parler au médecin de l'enfant et obtenir une consultation auprès d'un professionnel tel que le physiothérapeute et l'ergothérapeute vous aidera à décider quelle hypothèse vérifier en premier lieu et si des interventions plus spécifiques sont requises.